別記様式第１号の２の２の２の２（第４条の２関係）（第５１条の１１の３関係）
統括 管理者選任（解任）届出書
年 月 日 城陽市消防長 様
届出者 住所
下記のとおり、統括 管理者を選任（解任）したので届け出ます。 記
建築物その他の工作物
又は
防火対象物
所 在 地
名 称 電話（ ）
用 途 令 別表 第 １ （ ）項
種 別 □ 甲 種 □ 乙 種 収 容 人 員
統括防火・防災管理者 選任
氏名
フリガナ
・ 生 年 月 日 年 月 日生
住 所
選 任 年 月 日 年 月 日
資格 講習
種 別 □ 甲 種 □ 乙 種 □ 防災管理に関する講習
講習機関
修 了 年 月 日 年 月 日 年 月 日
そ の 他
□令第３条第１項第 号
( )
□令 第 ４ ７ 条 第 １ 項 第 号
( )
□ 規 則 第 ２ 条 第 号
( )
□規 則 第 ５ １ 条 の ５ 第 号
( )
解任
氏 名
解 任 年 月 日 年 月 日
解 任 理 由
そ の 他 必 要 事 項
※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
｢
｣
３ □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。 ４ ※印の欄は、記入しないこと。
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
氏名 ㊞
防火 防災
防火 防災
防火 防災
２
の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。
